こんにちわー、しげぞうです。
今回は直腸癌の肝転移で、肝膿瘍ができた患者さんが入院になりました。
患者さんは40度以上熱が出ている状態で入院。
それでも早く退院したいと。
いや、でもつらいでしょ。
治療しないと。入院しないとしんどいですよ。
肝膿瘍の治療は長い時間がかかります。
肝膿瘍の原因
肝膿瘍は発生原因は異なるが、肝実質内に膿瘍を形成する疾患の総称です。
おおきく言うと、細菌性とアメーバ性とに分けられます。
まず、細菌性肝膿瘍の原因は、
50歳以上の中高年に多く、性差はなし。
感染経路としては、
①経胆道系
②経動脈性
③経門脈性
④直達性
⑤外傷性
⑥医原性
⑦特発性
などがあります。
もうさ、かかってしまったら仕方ないよね。正直さ。
くそー、大変だよこれ。頑張ってよ！ってなるよね。
次に、アメーバ性肝膿瘍の原因は
Entamoeba histolyticaの経口感染によって引き起こされます。
輸入感染症として日本では言われてますね。
あとは、性感染症や日和見感染症
アメーバだったら、5類感染症なので
感染症法に基づいて、7日以内に届け出が必要ですよ！
ここ忘れちゃいけない。でも、誰かいってくれそうですけどね。
事務の方とか。
肝膿瘍の臨床像・診断
どんな症状があるか
発熱、右季肋部痛、肝腫大、圧痛が高頻度に認められ、
易疲労感、悪心、下痢、食欲不振
うん、ありそうですよね。
重症な場合は、ショックやDICにもあります。
まあそうでしょう。
リスクファクターは
糖尿病、肝硬変、心肺疾患、悪性腫瘍、抗がん剤、ステロイド
海外渡航歴、男性同性愛者、アルコール多飲、虫歯などが言われます。
これも、それっぽいなー。
実際、今回は
熱、悪性腫瘍、虫歯、肝硬変、アルコールはそこそこ
っていう方でした。
うーん。
今思うと、こういうリスク管理が大切なんですねー。
こういうのをしっかりと管理
アドバイスするのが、医者の仕事って感じがしますね。
うん。まずは、治さないと。
死なないと思っているんかな。
いつもすぐにこれ、死ぬんじゃないかと思って患者をみているんですけど。
僕だけですか？
肝膿瘍の診断
・血液検査で白血球増多、貧血、肝胆道系酵素の上昇、肝合成能の低下、凝固時間の延長、CRP陽性
・原因菌の同定で、血液培養、膿瘍液の培養・検鏡が必要です。
・腹部のレントゲンでは、右横隔膜の挙上と運動制限を認めますし、
・腹部エコーでは、辺縁やや不整、内部エコー不規則、
hypoとhyperのechoicな部分が混在する嚢胞状腫瘤として観察されます。
形成途上の肝膿瘍と、完成した肝膿瘍でCT像が違います。
形成途上の肝膿瘍は
・腹部単純CTでは、辺縁不明瞭、内部不均一、
周囲肝実質に比べやや低い吸収値の腫瘤として認められます。
・腹部造影CTでは、内部が類円形の低濃度影、腫瘤の辺縁に強い濃染域、その外側に増強されない領域が観察されます。
これが、double target signですね。
完成した肝膿瘍は、
・単純CTでも類円形の比較的境界明瞭な低濃度影となり、
内部は均一で、水と血液の間の吸収値を示します。
・造影CTでは中央値は増強効果を受けず、辺縁部や内部隔壁に濃染がみられます。
正直、造影CT検査ほど診断に有用なものはないんじゃねーか。と思ってしまいます。
・腹部MRIでは膿瘍腔はT1強調像で低信号、T2強調像で著明な高信号を呈し、
周囲の炎症や浮腫性変化はT2強調像で淡い高信号域を呈し、
拡散強調像では高信号を呈します。
肝膿瘍の治療
治療は広域抗菌薬をすぐ投与開始。
どんどんデエスカレーションしていきます。
平均2~3週間の静脈注射、その後は投与に切り替え、
静脈・経口合わせて６～８週間の投与をしていきます。
おおきい膿瘍であったなら、ドレナージですね。
これが効くんですよ。
やっぱりドレナージとかしないと、抗菌薬だけでは駄目ですよ。
ながーいこと治療しないといけないから、納得してもらうことが大事なんですよね。
うん、説得、説明を根気強くやるしかないよね。
今日もありがとうございました～2021/03/28